様式第十九号の三(自動車税種別割納税証明書交付申請書)(第二十五条関係)
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自動車税種別割納税証明書交付申請書
(継続検査又は構造等変更検査用)	
自動車登録番号	　	
※	申請後最初に到来する納期限の前日	　	
納付の状況	滞納がない。
滞納がある。	※
備考	　	
　道路運送車両法第97条の2第1項に規定する自動車税種別割納税証明書の交付を申請します。
　　　　　年　　月　　日	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿	
(氏名)　　　　　　　　　　	
注意事項
　1　自動車検査証を提示してください。
　2　※印欄は，記入しないでください。