様式第3号(第3条関係)
誓約書

　徳島県奨学金貸与条例の規定に基づき奨学金の貸与の決定を受けた場合は，奨学金貸与申請書の記載内容及び以下の記載内容を確認し，同条例及び同条例に基づく規則その他の規程を固く守り，学業に精励することを誓約します。また，奨学金の返還についても，関係規程を遵守し，返還の義務を履行することを誓います。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者) 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
学校　　　　立　　　　学校　　　　課程	科　
類　	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　貸与希望月額　　　　　　　　　円(高等専門学校第4学年及び第5学年　　　　　　　　　円)
　貸与始期　　　　　　　年　　月分から
　貸与終期　　在学する学校の修業年限の終期(それ以前に貸与を終了した場合は，その期日)まで
　貸与希望総額　　　　　　　　　円(貸与終了時に金額が確定する。)
　返還開始時期　　貸与が終了した月の翌月から起算して6月経過した後
　返還方法等　　徳島県奨学金貸与条例施行規則第10条の規定により提出する借用証書の記載内容による。ただし，借用証書の提出がない場合には，知事が定める方法及び金額とする。

　　徳島県知事　　　　殿	
　注1　「本人」については，申請者本人が自署押印すること。
　　2　「連帯保証人」については連帯保証人が，「保証人」については保証人が自署押印すること。なお，押印には実印を使用し，印鑑登録証明書を添付すること。
　　3　連帯保証人が申請者と同一生計でない場合は，収入額が確認できる書類を添付すること。