様式第10号の2(第7条の2関係)
奨学金月額変更申請書
年　　月　　日
　　徳島県知事　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
奨学生番号　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の月額の変更を受けたいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第7条の2第1項の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
区分	変更前	変更後	
変更の内容	貸与月額	円(A)	貸与希望月額	円(D)	
	貸与済月数	月(B)	貸与希望月数	月(E)	
	貸与済額
(A×B)	円(C)	貸与予定額
(D×E)	円(F)	
貸与予定総額
(C＋F)	円	
変更希望月	年　　　月から	
変更の理由	イ　学校区分の変更(国公立から私立への転学)
ロ　学校区分の変更(私立から国公立への転学)
ハ　通学形態の変更(自宅通学から自宅外通学への変更)
ニ　通学形態の変更(自宅外通学から自宅通学への変更)
ホ　独立行政法人日本学生支援機構に関する省令による学資の支給の認定等
ヘ　大学等における修学の支援に関する法律施行規則による授業料の減免等
ト　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記の申請について親権者として同意します。
親権者氏名　　　　　　　　続柄
親権者氏名　　　　　　　　続柄	
　上記の申請について同意します。
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　印
保証人氏名　　　　　　　　　　印	
　注1　「申請者」については，申請者本人が自署押印すること。
　　2　「変更の理由」欄は，イからトまでのうち該当するものを○で囲むこと。なお，イ又はロにあっては転学(転籍)届(様式第8号)を併せて提出し，ハ又はニで奨学生の住所の変更があった場合にあってはその事実が確認できる書類を添付し，氏名等変更届(様式第6号)を併せて提出すること。
　　3　「連帯保証人氏名」については連帯保証人が，「保証人氏名」については保証人が自署押印すること。なお，押印には実印を使用すること。