別記第1号様式(第3条関係)
(表面)
公務災害補償通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿
徳島県教育委員会教育長　印　

　　あなたは，徳島県学校医等公務災害補償条例の規定により，下記の災害に対する補償を受けることができますので，通知します。
記
　1　被災者の氏名
　2　傷病名
　3　災害発生年月日	
　

(裏面)
補償の内容
　1　あなたが被災者である場合
　　(1)　療養補償
　　　　公務上の負傷又は疾病については，次の範囲で療養上相当と認められるものを療養補償として受けることができます。
　　　イ　診療
　　　ロ　薬剤又は治療材料の支給
　　　ハ　処置，手術その他の治療
　　　ニ　病院又は診療所への収容
　　　ホ　看護
　　　ヘ　移送
　　(2)　休業補償
　　　　公務上の負傷又は疾病の療養のため診療等の業務に従事することができない場合で給与を受けないときは，その期間，補償基礎額のに相当する金額の休業補償を受けることができます。
　　(3)　傷病補償年金
　　　　公務上の負傷又は疾病に係る療養の開始後1年6月を経過した日以後において，政令に定められている程度の障害の状態が継続しているときは,その期間,その程度に応じて傷病補償年金を受けることができます。
　　　　なお，傷病補償年金を受ける場合には休業補償を受けることができません。
　　(4)　障害補償
　　　　公務上の負傷又は疾病が治つたとき，政令に定められている程度の障害が残つたときは，その程度に応じて年金又は一時金の障害補償を受けることができます。
　　(5)　障害補償年金前払一時金
　　　　年金の障害補償を受けることができる場合は，申出により，障害の程度に応じた額の範囲で選択した障害補償年金前払一時金を受けることができます。
　　　　なお，年金の支給は，一定期間停止されることになります。
　2　あなたが被災者以外の者である場合
　　(1)　遺族補償
　　　　あなたが公務上死亡した学校医等の遺族であつて，政令第8条の規定に該当する場合は年金の，その他の場合は一時金の遺族補償を受けることができます。
　　(2)　遺族補償年金前払一時金
　　　　あなたが年金の遺族補償を受けることができる場合は，申出により，一定の額の範囲で選択した遺族補償年金前払一時金を受けることができます。
　　　　なお，年金の支給は，一定期間停止されることになります。
　　(3)　葬祭補償
　　　　あなたが公務上死亡した学校医等の葬祭を行つた者である場合は，葬祭補償を受けることができます。
　　(4)　障害補償年金差額一時金
　　　　あなたが年金の障害補償の受給権者の遺族であつて，死亡した受給権者に支給された障害補償及び障害補償年金前払一時金の合計額が政令に定める障害の程度に応じた額に満たないときは，その差額に相当する額の障害補償年金差額一時金を受けることができます。	
　　(5)　未支給の補償
　　　　あなたが補償の受給権者の遺族であつて，死亡した受給権者に支給されるべき補償でまだ支給されなかつた分がある場合は，その未支給分の補償を受けることができます。
　3　補償を受ける権利は，これを行使することができる時から2年間(障害補償及び遺族補償については，5年間)行使しないときは時効によつて消滅します。
　4　実施機関の行う補償の実施について不服がある場合には，人事委員会規則9―4(学校医等の公務災害補償の審査請求)に定める手続に従つて，人事委員会に対して審査を申し立てることができます。
　5　その他詳細については，実施機関に問い合わせてください。