様式第1号(第3条関係)
　その1
(表)
県営住宅入居申込書	台帳番号	※	
年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　県営住宅に入居したいので，次のとおり申し込みます。
　なお、申込者及び同居しようとする親族が暴力団員でないこと及び県税を滞納していないことの確認のため，関係機関に照会されることに同意します。
　また，入居後において，入居者(申込者)又は同居者が暴力団員であることが判明したときは，県営住宅を明け渡すことを誓約します。

1　入居を申し込む団地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団地(申込区分　　　　　　　　　　)

2　申込者及び同居しようとする親族の状況	
(フリガナ)
氏名	生年月日	年齢	続柄	職業	勤務先等の所在地及び電話番号	備考	
　	　	　	本人	　	　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
3　現在の住居の状況	
種別	　次のうち，該当するものに○印を付けてください。
(1)　持家(売却予定を含む。)　　(2)　公営住宅　　(3)　公社・都市再生機構住宅
(4)　社宅・職員住宅　　(5)　民間アパート等　　(6)　親族の家に同居
(7)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
家賃	　	間取り	×　　　　×　　　　×	
4　入居を申し込む理由

	

(裏)
5　同居しようとする親族が申込者と住所が異なる場合の住所等	
氏名	住所及び電話番号	申込者とともに入居する理由等	
　	　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
　	　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	　	
6　収入基準の算定　※

	
7　確認事項
 　該当する場合は，□にレ印を記入してください。
 □　申込者及び同居しようとする親族は，暴力団員ではありません。
 □　申込者及び同居しようとする親族は，県税を滞納しておりません。
 □　申込者及び同居しようとする親族のうち，過去に県営住宅に入居していたものにあつては，現に家賃の未納はありません。	
申込者の住宅に困窮する実情	
　次のうち，該当するものに○印を付けてください。
イ　住宅以外の建物若しくは場所に居住し，又は保安上危険若しくは衛生上有害な状態にある住宅に居住している者
ロ　他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている者又は住宅がないため親族と同居することができない者
ハ　住宅の規模，設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある者
ニ　正当な理由による立退きの要求を受け，適当な立退き先がないため困窮している者(自己の責めに帰すべき事由に基づく場合を除く。)
ホ　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている者又は収入に比して著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている者
へ　イからホまでに該当する者のほか現に住宅に困窮していることが明らかな者
	
記入上の注意	
1　「職業」欄には，勤務先があるときは，会社名と○○課総務係のように詳細に書いてください。なお，学生は学校名を書いてください。
2　この申込書は，正確に書いてください。重要な事実について記載がない場合であつて当該不備を補正しないとき又は虚偽の記載があるときは，入居の許可を拒否します。また，虚偽の記載をして県営住宅の入居の許可を受けた場合には，入居の許可を取り消すことがあります。
3　※印欄には，記入しないでください。
	
備考　この様式は，県営住宅(徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例(昭和35年徳島県条例第12号)第10条第1項の規定の適用を受ける場合を除く。)に入居しようとする場合に使用すること。
その2
(表)
県営住宅入居申込書	台帳番号	※	
年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　県営住宅に入居したいので，次のとおり申し込みます。
　なお，申込者及び同居しようとする親族が暴力団員でないことの確認のため，関係機関に照会されることに同意します。
　また，入居後において，入居者(申込者)又は同居者が暴力団員であることが判明したときは，県営住宅を明け渡すことを誓約します。

1　入居を申し込む団地　　　　　　　　　　　　　　　団地(申込区分　　　　　　　　　　　)

2　申込者及び同居しようとする親族の状況	
(フリガナ)
氏名	生年月日	年齢	続柄	職業	勤務先等の所在地及び電話番号	備考	
　	　	　	本人	　	(電話番号　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　)	　	
3　現在の住居の状況	
種別	　次のうち，該当するものに○印を付けてください。
(1)　持家(売却予定を含む。)　　(2)　公営住宅　　(3)　公社・都市再生機構住宅
(4)　社宅・職員住宅　　(5)　民間アパート等　　(6)　親族の家に同居
(7)　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
家賃	　	間取り	×　　　　×　　　　×	
4　入居を申し込む理由	
5　確認事項
　　該当する場合は，□にレ印を記入してください。
　□　申込者及び同居しようとする親族は，暴力団員ではありません。	

(裏)
申込者の入居者資格要件	　次のイからリまでのうち，該当するもの全てに○印を付け，　　　　　　　　　　の中にはそれぞれの理由を記入してください。	
	1　改良地区内において住宅を失つた者	イ　改良地区の指定の日から引き続き改良地区内に居住している(ロに該当する場合を除く。)。
ロ　改良地区の指定の日から引き続き改良地区内に居住しているが，指定の日後に別世帯を構成した。その理由は，　　　　　　　　　　のためである。
ハ　改良地区の指定の日後に改良地区内に居住することとなつた。その理由は，　　　　　　　　　　のためである。
ニ　改良地区の指定の日後に上記(イ，ロ，ハ)に該当する者と同一の世帯に属することとなつた。その理由は，　　　　　　　　　　のためである。	
		ホ　　　　年　　月　　日住宅地区改良事業の施行に伴い住宅を失つた。
ヘ　　　　年　　月　　日災害(　　　　　　　　　　)のため住宅を失つた。	
		ト　改良地区外に適当な住宅がない。	
	2　1の者と同一の世帯に属する者	チ　上記(イ，ロ，ハ，ニ)かつ(ホ，ヘ)に該当する者と同一の世帯に属している。	
		リ　改良地区外に適当な住宅がない。	
現住所の概略図	　	
記入上の注意	1　「職業」欄には，勤務先があるときは，会社名と○○課総務係のように詳細に書いてください。なお，学生は学校名を書いてください。
2　この申込書は，正確に書いてください。重要な事実について記載がない場合であつて当該不備を補正しないとき又は虚偽の記載があるときは，入居の許可を拒否します。また，虚偽の記載をして県営住宅の入居の許可を受けた場合には，入居の許可を取り消すことがあります。
3　※印欄には，記入しないでください。	
備考　この様式は，改良住宅(徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例(昭和35年徳島県条例第12号)第10条第1項の規定に適用を受ける場合に限る。)に入居しようとする場合に使用すること。