様式第1号(第3条関係)
　	区分	受付番号	受付年月	
	新規・更新	　	　	

一般競争入札(指名競争入札)参加資格審査申請書

年　　月　　日

　徳島県知事　殿

　徳島県が発注する県有庁舎等の維持管理業務の委託契約に係る一般競争入札(指名競争入札)に参加する資格の審査を申請します。
　なお，この申請書及び添付書類の記載事項は，全て真実と相違ないことを誓約します。
申請者	郵便番号	　	
	住所又は所在地	　	
	　(フリガナ)	　	
	商号又は名称	　	
	氏名
　(代表者の役職及び氏名)
	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	メールアドレス	　	
	ホームページアドレス	　	

担当者氏名(部署)	　	
電話番号	　	FAX番号	　	

参加を希望する区分を1つだけ選択し，チェック欄に○を記載すること。
チェック欄	区分	　　業務	
　	清掃・設備の保守
	(清掃業務　設備運転管理業務　消防設備保守業務)
　　　　　　希望する業務を○で囲むこと。	
　	警備業務	　※常駐警備業務(主に一号警備)	
　	植栽管理業務	　※植栽の剪定及び消毒等の業務