様式第4号(第3条関係)

委任状

年　　月　　日

　徳島県知事　殿

届出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　　

　私は，次のとおり代理人を選任し，権限を委任します。
1　入札書の提出
2　契約の締結
3　契約の履行
4　代金の請求及び受領
5　その他徳島県との商取引に係る一切の権限

委任期間　　　年　月　日から　　年　月　日まで
支店，営業所等	所在地名称	　	
代理人の職氏名	　	
郵便番号	　	
連絡先電話番号
連絡先FAX番号	　	
メールアドレス