様式第3号(第4条関係)
その1
　	収入印紙	　　　　　請書	
　
　1　建物の表示　　所在地　　　　市(郡)　　　　町　　　　丁目　　　　番地
　　住宅の構造　　イ　耐火住宅　ロ　簡易耐火住宅

　県営住宅の名称及び番号	　　　　　　　　団地県営住宅　第　　　　　　　号	
　　延べ床面積　　　　　　　　平方メートル
　2　家賃は1箇月　　　　円，駐車場を使用する場合の駐車場使用料は1区画当たり1箇月　　　　円とし，毎月末日までに当月分を納付する。
　3　家賃及び駐車場使用料は，徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例の規定に基づき変更されても異議ありません。
　4　敷金　　　　円(入居時家賃の3箇月分)
　5　保証金　駐車場を使用する場合は駐車場使用料の3箇月分
　　　このたび徳島県営住宅の入居の許可を受けましたが，入居中は徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例及び徳島県営住宅管理規則を遵守するとともに，県の管理上の指示に従います。もし義務不履行のあつたときは，県の指示に従うことに異議ありません。
　　　なお，連帯保証人は入居者と連帯して家賃，駐車場使用料その他の一切の債務について責任を負います。
　　　上記のとおり相違ありませんから，連帯保証人と連署をもつてこの請書を提出いたします。
　　　　　　　年　　月　　日
入居者本籍 　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　本籍 　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　印　　
極度額　　　　　　円(入居時家賃の6箇月分)
本籍 　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　印　　
極度額　　　　　　円(入居時家賃の6箇月分)
徳島県知事　　殿

備考　この請書は，連帯保証人の連署が必要な場合に使用すること。
その2

　	収入印紙	　　　　　　　　　　　請書	

1　建物の表示　　所在地　　　　市(郡)　　　　　町　　　　丁目　　　　番地
　住宅の構造　　イ　耐火住宅　ロ　簡易耐火住宅

　県営住宅の名称及び番号	　　　　　　　団地県営住宅　第　　　　　　　　号	

　延べ床面積　　　　　　　平方メートル
2　家賃は1箇月　　　　円，駐車場を使用する場合の駐車場使用料は1区画当たり1箇月　　　　円とし，毎月末日までに当月分を納付する。
3　家賃及び駐車場使用料は，徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例の規定に基づき変更されても異議ありません。
4　敷金　　　　円(入居時家賃の3箇月分)
5　保証金　駐車場を使用する場合は駐車場使用料の3箇月分
　　このたび徳島県営住宅の入居の許可を受けましたが，入居中は徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例及び徳島県営住宅管理規則を遵守するとともに，県の管理上の指示に従います。もし義務不履行のあつたときは，県の指示に従うことに異議ありません。
　　上記のとおり相違ありませんから，この請書を提出いたします。
　　　　　年　　月　　日
入居者　本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　徳島県知事　　殿

備考　この請書は，連帯保証人の連署を要しない場合に使用すること。