様式第5号(第7条関係)

県営住宅同居承認申請書

年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

団地県営住宅　第　　　　号　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

　　次の事由により同居したいので，申請します。
　　なお，同居しようとする者は，暴力団員ではなく，かつ，県税を滞納しておりません。これらのことの確認のため，関係機関に照会されることに同意します。
　　また，同居者が暴力団員であることが判明したときは，県営住宅を明け渡すことを誓約します。

1　同居の事由

2　同居しようとする者の状況
(フリガナ)
氏名	生年月日	年齢	住所	申請者との関係	職業	月収	備考	
　	　	　	　	　	　	円	　	
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3　同居開始の日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

注　「職業」欄には，勤務先があるときは，会社名と○○課総務係のように詳細に書いてください。なお，学生は学校名を書いてください。