様式第11号(第9条関係)
　
県営住宅入居承継承認申請書
　
　
年　　月　　日　
　
　
　　　徳島県知事　　殿
　
　
団地県営住宅　第　　　　　号　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
　
　　次の事由により引き続き県営住宅に入居したいので，申請します。
　　なお，申請者及び申請者と引き続き同居しようとする者は，暴力団員ではなく，かつ，県税を滞納しておりません。これらのことの確認のため，関係機関に照会されることに同意します。
　　また，入居承継者又は同居者が暴力団員であることが判明したときは，県営住宅を明け渡すことを誓約します。
入居者	　	
入居を承継する年月日	　	
入居を承継する事由	　	
(フリガナ)
入居承継者氏名	生年月日	入居者との続柄	同居年月日	職業	電話番号	
　	　	　	　	　	　	
入居承継者と引き続き同居する者	(フリガナ)
氏名	生年月日	続柄	同居年月日	職業	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　
	　	　	　	　	
前入居者と共に退居する者	(フリガナ)
氏名	生年月日	続柄	同居年月日	職業	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　注　「職業」欄には，勤務先があるときは，会社名と〇〇課総務係のように詳細に書いてください。なお，学生は学校名を書いてください。