様式第13号(第12条関係)

県営住宅家賃減免(徴収猶予)申請書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

団地県営住宅　第　　　　　号　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　次の事由により県営住宅の家賃を減免(徴収猶予)してくださるよう申請します。
　1　減免(徴収猶予)の事由

　2　減免(徴収猶予)希望期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月間
　3　収入の状況(同居者及び扶養親族全員について記入すること。)
申請者との続柄	氏名	生年月日	職業(勤務先)	年間収入金額	備考	
				給与所得	給与以外の所得