様式第14号(第13条関係)

高額所得者明渡し期限延長申請書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

　　次の事由により，明渡し期限を延長してくださるよう申請します。

　1　明渡し期限の延長を受けようとする県営住宅の名称等

団地県営住宅　第　　　　　号

　2　明渡し期限の延長を受けようとする住戸の構造及び面積

　3　明渡し期限の延長を申請する事由

　4　明渡し期限の延長を希望する期間

　　　　　年　　月　　日まで

　5　その他参考事項