様式第20号(第16条関係)

県営住宅駐車場明渡し届

年　　月　　日

　徳島県知事　　　　　　殿

県営住宅名　　　　　　団地　　　　　　号
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　県営住宅駐車場を明け渡したいので，次のとおり届け出ます。

1　駐車場番号
2　明渡しの事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　明渡しの年月日　　　　　　　年　　月　　日
4　保証金の還付口座
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	金融機関名	店舗名	　	
	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所		
	預金種別
(該当番号を○で囲む。)	口座番号(右詰め記入)	　	
	1　普通

2　当座	　	　	　	　	　	　	　		

記入上の注意
1　フリガナ及び氏名は左詰めとし，姓と名は1字空けて記入してください。
2　濁点及び半濁点は1字として記入してください。
　	ここから下は記入しないこと。	　	
　		　	

駐車場検査日	月　　　　日	検査者氏名