様式第1号(第3条関係)
(表)
建築士免許申請書

［記入注意］数字は，算用数字を用い，※欄は記入せず，□のある欄は，該当する□の中にレ印をつけてください。
　私は，(二級建築士・木造建築士)の免許を受けたいので，本籍の記載のある住民票の写しその他参考となる事項を記載した書類を添え，申請します。
　私は，次の事項が真実で，かつ，正確であることを誓います。

　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　徳島県知事　殿	
ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	写真
1　縦4.5cm，横3.5cmの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入して貼り付けてください。
2　貼付した写真は免許証に転写されます。	
本籍	　	性別	男□　　女□		
現住所	電話　　　　　　　		
試験	二級建築士試験
木造建築士試験	に合格した年　　　　　　　　　　　年		
	合格通知書日付	年　　月　　日	合格通知書番号	第　　　　　　号	
登録申請区分	1　学歴のみ□　　2　学歴及び実務□　　3　実務のみ□　　4　建築士法第4条第5項□	
1　学歴のみにより申請する場合に記入	学校名	学部名・学科名	入学・卒業(修了)年月	
	　	　	　　　　　　年　　月入学
　　　　　　年　　月卒業(修了)	
	　	　	　　　　　　年　　月入学
　　　　　　年　　月卒業(修了)	
2　学歴及び実務により申請する場合に記入	学校名	学部名・学科名	　入学・卒業(修了)年月	　建築実務経験期間の合計	
	　	　	　　年　　月入学
　　年　　月卒業(修了)	年　　　月　　	
	　	　	　　年　　月入学
　　年　　月卒業(修了)		
3　実務経験のみにより申請する場合に記入	建築実務経験期間の合計	
	　　　　　　年　　　月	
4　建築士法第4条第5項の規定により申請する場合に記入	免許名称	免許者名	免許の年月日	資格認定書の年月日	
	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	

(裏)
欠格事由	1　禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。	ある□　　ない□　　　	
	　あるときは，その罪及び刑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　あるときは，その刑の執行を終わり，又は執行を受けることがなくなつた日	年　　月　　日　　	
	2　建築士法の規定に違反して，又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか。	
ある□　　ない□　　　	
	　あるときは，その罪及び刑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　あるときは，その刑の執行を終わり，又は執行を受けることがなくなつた日	年　　月　　日　　	
	3　建築士法第9条第1項第4号又は第10条第1項の規定により一級建築士，二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。	ある□　　ない□　　　	
	　あるときは，その日	年　　月　　日　　	
	4　建築士法第10条第1項の規定による業務の停止の処分を受け，その停止の期間中に同法第9条第1項第1号の規定により一級建築士，二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。	ある□　　ない□　　　	
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	　業務の停止の処分を受けたことがあるときは，その停止の期間		
	5　精神の機能の障害により二級建築士又は木造建築士の業務を適正に行うに当たつて必要な認知，判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態ですか。	はい□　　いいえ□　　	
　※審査	　	
※登録番号	　	※登録年月日	年　月　日	※受付番号	　	

徳島県収入証紙貼付欄