様式第1号の2(第3条，第15条関係)
実務経歴書

［記入注意］　この実務経歴書は，勤務先(自営業を含む。)ごとに作成し，今までの建築に関する実務の経歴について登録に必要な業務内容を年代順に記入してください。なお，記載内容の記入不備や疑義が生じた場合は，再提出や追加書類の提出を求められることになり，登録が遅れることがあります。また，虚偽の実務経歴を記載した場合は，建築士法上の処分を受け，又は登録が認められないことがあります。
　私は，	二級
木造	建築士の	免許
試験	を受けたいので，建築実務の経歴を以下のとおり記載し，併せて第三者がこの	
実務経歴書の内容が事実と相違ないことを確認したことを証する実務経歴証明書を提出します。
　私は，以下の事項が真実で，かつ，正確であることを誓います。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　徳島県知事　殿	
勤務先等	
勤務先(部課名まで)	所在地(番地まで)	在職期間の合計	
		年月～年月	年月数	
　	　	年　月～　年　月	年　月	
在職期間	地位職名	建築実務の内容(建築士法施行規則第1条の2)	
年月～年月	年月数			
　	　	　	　	
建築実務の詳細	建築実務経験期間の合計	
	年　　月	
(1)	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	年月数	
	　	　	年　月～　年　月	年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容(できるだけ具体的に　用途・構造・規模・担当業務　等)	
	　	
(2)	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	年月数	
	　	　	年　月～　年　月	年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容(できるだけ具体的に　用途・構造・規模・担当業務　等)	
	　	
(3)	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	年月数	
	　	　	年　月～　年　月	年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容(できるだけ具体的に　用途・構造・規模・担当業務　等)	
	　	
※登録機関記載欄