様式第1号の3(第3条，第15条関係)

実務経歴証明書

年　　月　　日

　徳島県知事　殿

証明者　　　　　　　　　　　　　　　
住所・所在地　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　	免許申請者
受験申込者	との関係	

　次の者が提出した	二級
木造	建築士	免許申請書
受験申込書	に添付された実務経歴書は，事実と相違ないこ	
とを証明します。

1	免許申請者
受験申込者	氏名	

2　建築実務経験
　　建築実務経験期間の合計　　　　　年　　　　月
　　建築実務の内容

備考
　1　この実務経歴証明書は，実務経歴書ごとに作成すること。
　2　使用者その他これに準ずる者が実務経歴書の内容が事実と相違ないことを確認したことを証明すること。
　3　虚偽の証明を行つた場合には，証明者は，建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。