様式第3号(第6条関係)
建築士免許証書換交付申請書

　私は，このたび次のとおり建築士免許証(建築士免許証明書)に記載された事項に変更が生じましたので，建築士法施行細則第6条第2項の規定により，書換交付を申請します。

年　　月　　日　　　　

　徳島県知事　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	　	建築士免許証(建築士免許証明書)に記載された事項	変更後	　	
	ふりがな
 氏名	　	　		
	生年月日	　年　　月　　日	　年　　月　　日		
	建築士の種別	　		
	登録番号	第　　　　　　　　　　号		
	登録年月日	　年　　月　　日		
	変更年月日	　年　　月　　日		
	変更の理由	
写真

1　縦4.5cm，横3.5cmの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入して貼り付けてください。
2　貼付した写真は免許証に転写されます。
		
　	
　	徳島県収入証紙貼付欄