様式第4号(第7条関係)
建築士免許証再交付申請書

　私は，このたび建築士免許証(建築士免許証明書)を汚損し(失い)ましたので，建築士法施行細則第7条第1項の規定により，次のとおり再交付を申請します。

年　　月　　日　　　　

　徳島県知事　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	ふりがな
 氏名	　	　	
	生年月日	　年　　月　　日		
	建築士の種別	　		
	登録番号	第　　　　　　　　　　号		
	登録年月日	　年　　月　　日		
	汚損した(失つた)日	
　年　　月　　日		
	汚損した(失つた)理由	
写真

1　縦4.5cm，横3.5cmの写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入して貼り付けてください。
2　貼付した写真は免許証に転写されます。
		
　	
　	徳島県収入証紙貼付欄