第2号様式(第4条関係)
1号紙
療養補償請求書	請求回数	第　　　回(　　　年　　　月分)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

下記の療養補償を請求します。
	請求年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(補償費用の受領委任)
　この請求書による療養補償の費用の受領を　　　　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。
委任者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(委任に基づく支払請求)
　上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
1　所属学校名	2　氏名　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
3　職種	4　負傷又は発病年月日　　　　　年　　　月　　　日	
5	診療費	内訳は「11　診療費請求明細」欄記載のとおり	円	
6	調剤費	内訳は「12　調剤費請求明細」欄記載のとおり	円	
7	看護料	□訪問看護　内訳は「13　訪問看護事業者の証明」欄記載のとおり	円	
		□看護師　　　年　　月　　日から
□付添婦　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
□その他　　　年　　月　　日まで	円	
8	移送費	□(交通費)	円	
		　　　から　　　まで　　キロメートル	□　片道
□　往復	回		
		□(その他の移送費)	円	
9	上記以外の療養費	　	円	
10	療養補償請求金額	　	円	
※　受理
年　　　月　　　日	※　決定
年　　　月　　　日	※　支払
年　　　月　　　日	※決定金額
円	
　	添付書類　枚	

注　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「(補償費用の受領委任)」の欄は、診療に当たつた医師若しくは医療機関等、調剤に当たつた薬剤師若しくは薬局又は訪問看護を行つた訪問看護事業者に療養補償の費用の受領を委任しようとする場合にのみ記入すること。
　　3　「7　看護料」及び「8　移送費」については、訪問看護の場合を除き費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。
　　4　「9　上記以外の療養費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「5　診療費」に含まれない療養に必要な治療材料等の名称、数量及び費用を記入し、その領収書及び明細書を添付すること。
　　5　「11　診療費請求明細」、「12　調剤費請求明細」、「13　訪問看護事業者の証明」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師、歯科医師若しくは柔道整復師、薬剤師又は訪問看護事業者の証明書を添付してもよいこと。
2号紙
11　診療費請求明細	(職員氏名)	
傷病名	ア
イ
ウ	診療開始日	ア　　　年　　月　　日
イ　　　年　　月　　日
ウ　　　年　　月　　日	診療期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
初診	時間外・休日・深夜　　　　　　回　　　点			診療実日数	日	
再診	再診
外来管理加算
時間外
休日
深夜	　　　×　　回
　　　×　　回
　　　×　　回
　　　×　　回
　　　×　　回	傷病の経過	　	
指導	　	転帰	年　　　　　　月　　　　　　日	
在宅	往診
夜間
深夜・緊急
在宅患者訪問診察
その他・薬剤	　　　　　　回
　　　　　　回
　　　　　　回
　　　　　　回
　　　　　　回			
				治ゆ	継続	転医	中止	死亡	
			摘要	
			　	　	
投薬	内服

屯服

外用	薬剤　　　　　　　　単位
調剤　　　　　　×　　回
薬剤　　　　　　　　単位
調剤　　　　　　×　　回
薬剤　　　　　　　　単位
調剤　　　　　　×　　回			

	処方　　　　　　　　　　×　　回
麻毒　　　　　　　　　　　　　回
調基			
注射	皮下筋肉内
静脈内
その他	　　　　　　回
　　　　　　回
　　　　　　回			
処置	 　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
麻酔
手術・	 　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
検査	 　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
診断
画像	 　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　回			
その他	　			
入院	入院年月日	年　　　月　　　日			
	病院	特３	基１	入院時基本診療料(入院料)
(室料・看護料・給食料)
食有　　　　　　　　×　　日間
食無　　　　　　　　×　　日間
特食　　　　　　　　×　　日間

入院時医学管理料
×　　日間
×　　日間
×　　日間			
	診療所	特２	基２				
		特１Ⅰ	基本				
	基食						
	普食	得１Ⅱ	他１				
	基寝・衣	基Ⅰ	他２				
		基Ⅱ	他３				
その他	　			
診療報酬点数表により計算できるもの	合計点数　　　　1点単価
　　　　　　×	円	
診療報酬点数により計算できないもの	診断書料・入院室料差額等
	円	
診療費請求合計額	円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。(この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を	
委任する場合は不要です。)
診療機関の　
　　　　　　年　　　月　　　日	所在地
名称
医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

3号紙
12　調剤費請求明細	
処方せんを交付した診療機関の	名称	　	
	所在地	　	
担当医氏名	1　　　　　　　　　　　　　　　　　　3
2　　　　　　　　　　　　　　　　　　4	
調剤期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　日間　調剤実日数　　日	
医師番号	処方月日	調剤月日	処方	調剤数量	調剤報酬点数	
			医薬品名・規格・用量・剤型・用法	単位薬剤料		調剤料	薬剤料	加算料	
　	・	・	　	点	　	点	点	点	
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
　	・	・			　				
処方せん受付回数	回	摘要		
調剤基本料(点)	時間外加算等(点)	指導料(点)	合計点数　　　　　点	
	　	　	合計金額　　　　　円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。(この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。)
　　　　　　　年　　月　　日	
薬局の　	所在地
名称
薬剤師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

4号紙
13　訪問看護事業者の証明	
傷病名	(訪問看護期間)
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
訪問看護の回数　　　　　回	
傷病の経過

		
基本療養費	保健師、看護師、理学療法士、作業療法士

円×　　　回　　　　　円

准看護師

円×　　　回　　　　　円	指示年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
		主治医への直近報告年月日　　　　年　　月　　日	
		訪問日
1 　2 　3 　4 　5 　6 　7 
8 　9 　10　11　12　13　14
15　16　17　18　19　20　21
22　23　24　25　26　27　28
29　30　31　　　　　　　　	
管理療養費	初日　　　　　　　　　　　円
2回目以降　　　回　　　　　　　円		
情報提供療養費	円	提供した情報の概要
	
		情報提供先の市区町村名
	
ターミナルケア療養費	円

死亡年月日　　　　　年　　月　　日	(備考)	
合計	円		
訪問看護を指示した医療機関の名称及び主治医の氏名
　　医療機関の名称
　　主治医氏名	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。(この欄の記入は、訪問看護を行った訪問看護事業者に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。)
　　　　　　　年　　月　　日	
訪問看護事業者の　	所在地
名称
代表者氏名