第3号様式(第4条関係)
休業補償請求書	請求回数　第　　　　回	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の休業補償を請求します。	　請求年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
1　(所属学校名)	2　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
3　(職種)	4　(負傷又は発病年月日)　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
5　厚生年金保険法等の適用	　□　　の被保険者である。
　□被保険者でない。	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
6　(請求日数)　　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日　まで	のうち　　日	全部休業日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日
一部休業日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日	
7	全部休業日数のみの場合	　(補償基礎額)　　(請求日数)
　　　　　　　円×　　　　　×＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
休業補償請求金額の計算			
	一部休業日数のみの場合	　(補償基礎額)　　(請求日数)　　(一部休業した日に受けた給与の総額)
　(　　　　　円　×　　　　　－　　　　　　　　円)　×＝　　　　　　　　　　円	
	政令第6条又は政令附則第3条の規定により支給額が制限され又は調整される場合	　	
8　休業補償請求金額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※　9　医師の証明	　(傷病名)	　(現在の状態)
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　□治ゆ　□死亡　□中止　□継続中　□転医	
			
	　(請求日数のうち療養のため診療等の業務に従事することができなかつたと認められる日数)	　(診療等の業務に従事できなかつたと認められる理由)	
			
	　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	のうち　　　　　　　日		
	　　上記のとおりであると認めます。	
	所在地
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　病院又は診療所の　　名称
医師の氏名　　　　　　　　　　	
※受理　　　　年　　月　　日	※決定　　　　年　　月　　日	※支払　　　　　年　　月　　日	※決定金額　　　　　　　円	
　	　添付書類　　　　　　　枚	
　注
　　1　請求者，※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「6　(請求日数)」の欄及び「10　所属官署の長の証明」の欄中全部休業日数の項目には，診療等の業務の全部にわたつて休業し，給与を全く受けなかつた日の日数を，一部休業日数の項目には，診療等の業務の一部を休業したために受けた給与の額が補償基礎額以下であつた日の日数を記入すること。

　
※10　所属官署の長の証明	　(療養のため診療等の業務に従事せず，かつ，給与を受けなかつた日数)	　(一部休業した日に受けた給与の総額)
円	
	　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	のうち　　　日	全部休業日数　　　日
一部休業日数　　　日		
					
	　補償基礎額　　　　　　　　　　　　　　　円	　学校医等の経験年数　　　　　　　　　　　　　　　年(内訳下欄のとおり)	
	　　上記のとおりであると認めます。
　　　　　　　　年　　月　　日
所在地
所属官署の　名称
長の官職氏名　　　　　　　　　　　	
　
※　11　学校医等の経験年数の内訳	
　(政令別表第1による経験年数の算定内訳)