第4号様式(第4条関係)
障害補償一時金請求書

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の障害補償一時金を請求します。	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
　1　(所属学校名)	　2　(氏名)　　　　 年　　月　　日生	
　3　(職種)	　4　(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日　	
　5　(障害等級)
第　　　　　　　級　	　6　(治ゆ年月日)
年　　月　　日　	
　7　(障害の部位及びその程度)	
　8　(既存障害とその程度)	
　9	障害補償一時金請求金額の計算	通常の場合	　(補償基礎額)　(倍数)
　　　　　円　　×　　＝　　　円	
		政令第6条により支給額が制限される場合	　	
　10	障害補償一時金請求金額	円	
　11	添付する書類又は資料名	　	
　※受理	　　　　年　月　　日	　※決定	　　　　年　月　　日	　※支払	　　　　年　月　　日	※決定金額　円	
　	添付書類　　　　　枚	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　　2　「7　(障害の部位及びその程度)」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは，「診断書のとおり」と記入すること。
　　　3　「8　(既存障害とその程度)」の欄には，新たに既存の障害の程度を加重した場合に記入するものとし，既存障害について障害補償を支給された場合は，その該当等級を明記すること。
　　　4　この請求書には，治ゆの時期の決定及び障害等級の決定に必要な医師の診断書その他の書類及び資料を添付すること。
※
12	　補償基礎額　　　　　　　　円	　学校医等の経験年数　　　　　年
(内訳下欄のとおり)　	
	　　上記のとおりであると認めます。
　　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
所属官署の　名称　　　　　　　　　　　
長の官職氏名　　　　　　　　　　　	
明の長の証所属官署		
		
　
※　学校医等の経験年数の内訳	
　(政令別表第1による経験年数の算定内訳)