第5号様式(第4条関係)
遺族補償一時金請求書

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の遺族補償一時金を請求します。	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
	　請求者と学校医等との続柄又は関係	　　　　　　　	
1	　(所属学校名)	　(氏名)
年　　月　　日生　	
する事項校医等に関死亡した学			
	　(職種)	　(死亡年月日)
年　　月　　日　	
2	受給権者の氏名	生年月日	死亡した学校医等との続柄又は関係	　(補償基礎額)(倍数)	支給された年金額の総計	
　遺族補償一時金請求額の計算	　	　	　	　　　　　×　　　　－
　×　　＝　　　　　円	
					
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	いた場合遺族補償年金が支給されて	年金の受給権者であつた者の氏名	年金証書の番号	支給された年金額の合計	
		　	第　　　　　　号	円　	
		　	第　　　　　　号	円　	
		　	第　　　　　　号	円　	
	遺族補償年金前払一時金が支給されていた場合	(年金証書の番号)
第　　　　　　号	　	支給された前払一時金の額	　	
			円　	
	総計	円　	
　3　遺族補償一時金請求額	円　	
　4　添付する書類その他の資料名	　	
　※受理	　　　　年　月　　日	　※決定	　　　　年　月　　日	　※支払	　　　　年　月　　日	※決定金額　　円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　　2　この請求書には，規則第4条第2項の定めるところにより，必要な書類を添付すること。
※
5	補償基礎額　　　　　円	　学校医等の経験年数　　　年
　(内訳下欄のとおり)	
　所属官署の長の証明			
	　上記のとおりであることを認めます。
　　　　　　　年　　月　　日
　
所在地　　　　　　　　　　　
所属官署の　名称　　　　　　　　　　　
長の官職氏名　　　　　　　　　　　	
　
※　6　学校医等の経験年数の内訳	
　(政令別表第1による経験年数の算定内訳)