第6号様式(第4条関係)
葬祭補償請求書

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の葬祭補償を請求します。	　請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　	
	　学校医等との続柄又は関係	　　　　　　　　　　　	
1	　(所属学校名)	　(氏名)
年　　月　　日生　	
する事項校医等に関死亡した学			
	　(職種)	　(死亡年月日)
年　　月　　日　	
2	政令第18条の規定による場合	　(補償基礎額)
　　　　　＋(　×30)＝　　円	
求金額葬祭補償請			
	政令附則第4条の規定による場合	　(補償基礎額)
　　　　　　　×60＝　　　円	
　※受理	　　　　年　月　　日	　※決定	　　　　年　月　　日	　※支払	　　　　年　月　　日	※決定金額　円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　　2　この請求書には，葬祭を行つた事実を認めることのできる書類を添付すること。
※
3	　補償基礎額　　　　　円	　学校医等の経験年数　　　　　　年
(内訳下欄のとおり)　	
	　　上記のとおりであることを認めます。
　　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
所属官署の　名称　　　　　　　　　　　
長の官職氏名　　　　　　　　　　　	
証明所属官署の長の		
　
　※　4　学校医等の経験年数の内訳	
　(政令別表第1による経験年数の算定内訳)