第7号様式(第4条関係)
未支給の補償請求書

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の未支給の補償の支給を請求します。	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
	　死亡した受給権者との続柄	　　　　　　　　　　　　	
1	氏名	　	
受給権者死亡した			
	死亡年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　2　未支給の補償の種類	　
　　　　　　　　　　　　　年金たる補償のときは年金証書の番号第　　号	
　3　未支給の補償請求額	円　	
　4	添付する書類その他の資料名	　	
※
受理　　　　年　月　日	※
決定　　　　年　月　日	※
支払　　　　年　月　日	※
決定金額　　　　円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　　2　この請求書には，規則第4条第3項の定めるところにより必要な書類を添付すること。