第7号様式の3(第7条関係)
傷病補償年金請求書
　	※年金証書の番号	第　　　号	

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の傷病補償年金の支給の決定を請求します。	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
　1　(所属学校名)	　2　(氏名)
年　　月　　日生　	
　3　(職種)	　4　(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日　	
　5　(傷病等級)　　第　　　　級	　6　(傷病等級該当年月日)
年　　月　　日　	
　7　(傷病の名称，部位及びその状態)	
　8　(既存障害の部位及びその程度)	
　9　(日常生活の状態)	
　10　厚生年金保険法等の適用	　□　　　　の被保険者である。
　□被保険者でない。	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
　11
　傷病補償年金請求年額の計算	通常の場合	　(補償基礎額)　　　(倍数)
　　　　　　円×　　　　　＝　　　　　　円	
			
	政令第6条又は政令附則第3条の規定により支給額が制限され又は調整される場合	　	
　12　傷病補償年金請求年額	円　	
　13　添付する書類その他の資料名	　	
　※受理　　　　　年　　月　　日	※決定　　　　年　月　日	※決定年額　　円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　　2　「7　(傷病の名称，部位及びその状態)」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
　　　3　この請求書には，傷病等級の決定に必要な医師の診断書その他の書類及び資料を添付すること。
※
14	補償基礎額　　　円	　学校医等の経験年数　　　　　　年
(内訳下欄のとおり)　	
長の証明所属官署の			
	　　上記のとおりであると認めます。
所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　年　月　日　　所属官署の　名称　　　　　　　　　　　　　
長の官職　氏名　　　　　　　　　	
　
　※　14　学校医等の経験年数算定内訳	
　(政令別表第1による経験年数の算定内訳)