第8号様式(第7条関係)
障害補償年金請求書	※年金証書の番号	第　　　号	

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の障害補償年金の支給の決定を請求します。	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	　請求者の住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
　1　(所属学校名)	　2　(氏名)
年　　月　　日生　	
　3　(職種)	　4　(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日　	
　5　(障害等級)　　第　　　　級	　6　(治ゆ年月日)
年　　月　　日　	
　7　(障害の部位及びその程度)	
　8　(既存障害とその程度)	
　9　厚生年金保険法等の適用	　□　　　　の被保険者である。
　□被保険者でない。	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
　10
　　　障害補償年金請求年額の計算	通常の場合	　(補償基礎額)　　　(倍数)
×　　＝　円　	
	政令第6条又は政令附則第3条の規定により支給額が制限又は調整される場合	　	
　11　	障害補償年金請求年額	円　	
　12　	添付する書類その他の資料名	　	
※受理　　　　年　月　日	※決定　　　　年　月　日	※決定年額　　　円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　　2　「7　(障害の部位及びその程度)」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
　　　3　｢8　(既存障害とその程度)」の欄には，新たに既存の障害を加重した場合に記入するものとし，特に既存障害について障害補償を支給された場合は，その該当等級を明記すること。
※
13	補償基礎額　　　円	　学校医等の経験年数　　　　　　年
(内訳下欄のとおり)　	
長の証明
所属官署の			
	　　上記のとおりであることを認めます。
所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　月　日　所属官署の　名称　　　　　　　　　　　　　　
長の官職氏名　　　　　　　　　　　	
　
※　14　学校医等の経験年数算定内訳	
　(政令別表第1による経験年数の算定内訳)