第9号様式(第7条関係)
遺族補償年金請求書	※年金証書の番号	第　　　号	

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記の遺族補償年金の支給の決定を請求します。	　請求年月日　　　　　　年　　月　　日　	
	　請求者(代表者)の
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
	　学校医等との続柄	　　　　　　　　　　　　	
1	　(所属学校名)	　(氏名)
年　月　日生　	
等に関する事項
死亡した学校医			
	　(職種)	　(死亡年月日)
年　月　日　	
	厚生年金保険法等の適用	　□　　の被保険者であつた。
　□被保険者でなかつた。	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
			　	　	
　2　請求の事由	　□学校医等の死亡　　□先順位者の失権
　□胎児であつた子の出生　　□先順位者の所在不明	
　3　受給権者に関する事項	国民年金法の適用	　□被保険者である。
　□被保険者でない。	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
			　	　	
4	氏名	生年月日	住所	死亡した学校医等との続柄	備考	
できる遺族
年金を受けることが
請求者及び遺族補償	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
5	氏名	生年月日	住所	死亡した学校医等との続柄	備考	
いる者
年金を受けて
既に遺族補償	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
6	通常の場合	　(補償基礎額)　(倍数)
　　　　　　円×　　　×＝　　　円	
算
請求年額の計
遺族補償年金			
	政令附則第3条の規定により支給額が調整される場合	　	
　7	遺族補償年金請求年額	請求者が1人の場合又は代表者を選任しない場合	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		代表者を選任した場合	　(6の請求年額)　(請求者の数)
　　　　　　×　　　　　＝　　　　円	
　8　添付する書類その他の資料名	　	
※受理　　　　年　月　日	※決定　　　　年　月　日	※決定年額　　　　円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　　2　「4　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の備考には，その者が請求者であるときは請，その者が代表者であるときは代，その者が障害等級第7級以上の障害の状態にあるときは障，また，その者が請求者と生計を同じくしているときは生と明記すること。
　　　3　この請求書には，規則第7条第2項の定めるところにより必要な書類を添付すること。
※
9　所属官署の長の証明	補償基礎額　　　　円	　学校医等の経験年数　　　　　　　　　　　　年
(内訳下欄のとおり)　	
			
	　　上記のとおりであることを認めます。
　　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
所属官署の　名称　　　　　　　　　　　
長の官職氏名　　　　　　　　　　　	
　
※　10　学校医等の経験年数算定内訳	
(政令別表第1による経験年数の算定内訳)