第13号様式(第11条関係)
障害補償変更請求書

　　　　　　　　　　殿
　　下記のとおり障害補償の変更を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	年金証書の番号　第　　　　　　　号	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
1　現在受けている障害補償年金の障害等級	第　　　　　　級　　　　	
2　現在受けている障害補償年金の支給が開始された年月	　　　　年　　　月　	
3　障害の程度に変更があつた年月日	　　年　　月　　日　	
4　障害の部位及びその程度	　	
5　変更後の障害等級	第　　　　　　級　　　　	
6　添付する書類その他の資料名	　	
※　受理　　　　年　月　日	※　決定　　　　年　月　日	※　決定等級　第　　級	
　注
　　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　2　「4　障害の部位及びその程度」の欄の記入事項が添付する診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
　　3　この請求書には，障害の程度に変更があつた時期の決定及び変更後の障害等級の決定に必要な医師の診断書その他の書類及び資料を添付すること。