第14号様式(第15条関係)
遺族補償年金支給停止申請書

　　　　　　　　　　殿
　　下記の所在不明者に係る遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	第　　　　　号	
	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生	
	所在不明者との続柄	　　　　　　　　　　　　	
1
　所在不明者	年金証書の番号　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
最後の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在不明となつた年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　	
	所在不明の事由	
2
　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　号	　	
3	添付する書類その他の資料名	　	
※　受理　　　　年　月　日	※　決定　　　　年　月　日	※　決定内容
　　　年　月分から停止	
　注
　　1　申請者は，※印の欄には記入しないこと。
　　2　「1　所在不明者」の年金証書の番号欄は，その番号が不明のときは記入する必要はない。
　　3　この申請書には，所在不明となつた者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。