第15号様式(第15条関係)
遺族補償年金支給停止解除申請書

　　　　　　　　　　　　殿
　　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	第　　　　号	
	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生	
支給停止となつた年月	　　　　　　年　　　　　　月	
※　受理　　　　年　月　日	※　決定　　　　年　月　日	※　決定内容
　　　年　月分から解除	
　注　申請者は，※印の欄には記入しないこと。