第19号様式(第21条，第21条の2関係)
(表面)
　	療養
障害	の現状報告書	

　　　　　　　　　　　　殿	
　下記のとおり	療養
障害	の現状を報告します。	
報告者の住所　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　	
1　負傷又は発病年月日	2　療養開始の年月日	3	障害補償年金開始年月及び年金証書番号	
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月第　　号	
4　傷病名又は障害等級	　	
5　傷病の経過又は障害の状況	
6　日常生活の概況	
7	当該傷病に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなつた年月	
等の受給関係
厚生年金保険	□厚生年金保険法の障害年金
□国民年金法の障害年金
　　　(障害福祉年金を除く｡)
□船員保険法の障害年金
　　　(障害等級　第　　級)	円	　　　　年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
8　添付する書類その他の資料名	　	
　注　1　療養・障害についてはいずれかを○で囲むこと。該当する□についてはレ印を記入すること。
　　　2　5の記入にあつては，最近1年間について記入すること。
　　　3　報告者は9の医師の証明欄には記入しないこと。

(裏面)
　9　医師の証明	
　　(イ)　傷病又は障害の種類	
　　(ロ)　傷病の経過及び治療方法の概要	
　　(ハ)　傷病又は障害の現状	
　　(ニ)　今後の見込み	
　(報告者の氏名)
　　　　　　　　　については，上記のとおりであることを認めます。
　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
病院又は診療所の　名称　　　　　　　　　　　
医師の氏名