第20号様式(第21条関係)
遺族の現状報告書

　　　　　　　　　　　殿
　下記のとおり遺族の現状を報告します。
報告者の年金証書の番号　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
1　死亡した学校医等の氏名	(死亡年月日　　　　　　年　　月　　日)	
2	氏名	生年月日	住所	死亡した学校医等との続柄	障害の有無	報告者と生計を同じくしているか	
ができる遺族
遺族補償年金を受けること							
	　	　	　	　	　	いる・いない	
	　	　	　	　	　	いる・いない	
	　	　	　	　	　	いる・いない	
	　	　	　	　	　	いる・いない	
	　	　	　	　	　	いる・いない	
	　	　	　	　	　	いる・いない	
	　	　	　	　	　	いる・いない	
3	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなつた年月	
受給関係
厚生年金保険等の	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
　　□　母子年金　□　準母子年金
　　　(母子福祉年金，準母子福祉年金を除く｡)
　　□　遺児年金　□　寡婦年金
□船員保険法の遺族年金	円	　　　　年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
				
		　	　	
				
4　添付する書類その他の資料名	　	
　注　該当する□にレ印を記入すること。