第21号様式(第23条関係)
障害補償年金差額一時金請求書

　　　　　　　　　　殿
　　下記の障害補償年金差額一時金を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	死亡した学校医等との続柄	　　　　　　　　　　　　　	
1	(学校名)	(氏名)
年　　月　　日生	
する事項
校医等に関
死亡した学	(職種)		
		(死亡年月日)
年　　月　　日	
	(死亡時の障害等級)
第　　　　　級		
	(既存障害とその程度)	
2	受給権者の氏名	死亡した学校医等との続柄	(補償基礎額)(倍数)	支給された年金及び前払一時金の額の総計	　	
障害補償年金差額一時金請求額の計算	　	　				
			(　　　　　円×　　　　－　　　　　円)	
	　	　		
			×＝　　　　　円	
	　	　		
	障害補償年金が支給されていた場合	年金証書番号	　	(支給された年金額の合計)　　　　　　円	
		第　　　　号		
	障害補償年金前払一時金が支給されていた場合	年金証書番号	　	(支給された前払一時金の額)　　　　　円	
					
		第　　　　号		
	計	円	
3　障害補償年金差額一時金の請求額	円	
4　添付する書類その他の資料名	　	
※受理
　　　年　月　日	※決定
　　　年　月　日	※支払
　　　年　月　日	※決定金額
円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　　2　「(既存障害とその程度)」の欄には，新たに既存の障害を加重した場合に記入するものとし，特に既存障害について障害補償を支給された場合は，その該当等級を明記すること。