第23号様式(第25条関係)
遺族補償年金前払一時金請求書

　　　　　　　　　　殿
　下記の遺族補償年金前払一時金を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	　請求者(代表者)
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
　死亡した学校
　医等との続柄　　　　　　　　　　　　	
1　請求者(代表者)が選択する遺族補償年金前払一時金の額	補償基礎額の	□1,000倍
□　800倍
□　600倍
□　400倍
□　200倍	に相当する額	
2　遺族補償年金前払一時金の請求額	補償
基礎額	(倍数)	
	　　　円×　　×＝
円	
3　遺族補償年金前払一時金の請求額の合計額	(2の請求額)　(請求者の数)
円×　　　　　＝　　　　　円	
4　遺族補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額	　　　　年　　月分から　年　月分まで
円	
5　遺族補償年金の支給決定に関する通知を受けた年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
(代表者の氏名)
　　　　　　　　　　　を代表者として，遺族補償年金前払一時金の請求及び受領を委任します。	
請求者の同順位者	住所	氏名	死亡した学校医等との続柄	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
※受理
　　　年　月　日	※決定
　　　年　月　日	※支払
　　　年　月　日	※決定金額
円	
　注　1　請求者は，※印の欄には記入しないこと。
　　　2　「1　請求者(代表者)が選択する遺族補償年金前払一時金の額」の欄については，請求者(代表者)が選択する□にレ印を記入すること。
　　　3　「4　遺族補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額」及び「5　遺族補償年金の支給決定に関する通知を受けた年月日」の欄には，遺族補償年金の最初の支払に先立つて申し出る場合は記入しないこと。