様式第一号（第六条関係）
扶養親族（異動）届
年　　月　　日提出

任命権者	所属コード	所属	
殿							
職員コード	職名	氏名	
									
住所		
　職員の給与に関する条例第７条第１項の規定に基づき，扶養親族の実情を届け出ます。	
増・減	扶養親族氏名	生年月日	職員との続柄	職員と同居別居の別	職業又は勤務先	収入	異動事由	
						種類	金額	内容	事実発生日	

										

										
										
備考		
※　任命権者使用欄	受付日	年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日から扶養親族　　　名と認定し，
　　　　年　　月　　日から　　□　扶養手当月額　　　　　　　　　円を支給する。
　　　　　　　　　　　　　　　□　扶養手当を支給しない。	
年　　月　　日　	決裁欄				

（裏）

（記入上の注意）
　１　初めて扶養手当の支給を受ける場合は，「異動」の文字を抹消するとともに，扶養親族の全員を記載すること。
　２　重度心身障害者である扶養親族を記載する場合は，「職員との続柄」欄にその旨を併記すること。
　３　現在扶養手当の支給を受けている者で，扶養親族に異動のあつた場合は，異動事項を次のとおり記載すること。
　　(1)　親族が増加した場合は，既決の扶養親族と増加親族とを全員記載し，増加親族の「異動事由」欄にその内容（婚姻，離職，出生等）及び事実発生日を記載するとともに，「増・減」欄に「増」と朱書すること。
　　(2)　親族が減少した場合は，既決の扶養親族を全員記載し，減少親族の「異動事由」欄にその内容（離婚，就職，死亡等）及び事実発生日を記載するとともに，「増・減」欄に「減」と朱書すること。
　４　「収入」欄には，給与収入，事業収入，年金収入等一切の収入について記載するものとし，「種類」欄には「給与」，「年金」等と，「金額」欄には「月１０万円」，「年８５万円」等と記載すること。
　５　扶養親族に職員以外の扶養義務者（扶養親族である者を除く。）がある場合（父母が扶養親族である場合の兄弟姉妹等）は，当該扶養義務者について次に記載すること。
	親族氏名	生年月日	職員との続柄	扶養親族との続柄	扶養親族と同居別居の別	職業又は勤務先	収入	扶養義務者を扶養していない理由	
							種類	金額