様式第25号(第29条，第32条，第48条関係)

記号番号　　　　

支払案内書	　	記号番号　　　　

支払済通知書	　	記号番号　　　　

支払通知書	
第　号	受取人	住所	　		第　号	受取人	住所	　		第　号	受取人	住所	　	
		氏名	様(殿)				氏名	様(殿)				氏名	様(殿)	
年度徳島県病院事業会計		年度徳島県病院事業会計		年度徳島県病院事業会計	
　	金額	　	　		　	金額	　	　		　	金額	　	　	
　		　		　	
支払年月日	　　　年　　月　　日		支払年月日	　　　年　　月　　日		支払年月日	　　　年　　月　　日	
支払方法	　	取引銀行	　		支払方法	　	取引銀行	　		支払方法	　	取引銀行	　	

　上記により受取人に支払ってください。
　　　　年　　月　　日

　徳島県病院事業出納取扱金融機関
　　　　銀行　　支店　殿

　　　徳島県病院局経営改革課
　　　(徳島県立　　病院)
企業出納員　氏名　印		
　上記のとおり支払いました。
　　　　年　　月　　日

　徳島県病院局経営改革課
　(徳島県立　　病院)

　　企業出納員　氏名　殿

　徳島県病院事業出納取扱金融機関

　　銀行　　支店　		
　上記によりお支払いします。
　現金払いの方法によりお受取りの場合は，上記銀行にこの通知書と印鑑を御持参ください。

　　　徳島県病院局経営改革課
　　　(徳島県立　　病院)
企業出納員　氏名　印　	
　上記の金額を受領しました。
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印