様式第26号(第30条，第48条関係)

振替払込通知書	　	振替払込済通知書	
第　　　号	　　　　　　年度　　徳島県病院事業会計		第　　　号	　　　　　　年度　　徳島県病院事業会計	
受取人氏名	　		受取人氏名	　	
支払総額		支払総額	
　上記の金額を指定のとおり振替してください。

　　　　年　　月　　日

徳島県病院局経営改革課　　　
(徳島県立　　病院) 　　　　　

企業出納員　氏名　印　

　徳島県病院事業出納取扱金融機関
　　銀行　　支店　殿　　　　　　　　　		　上記の金額を指定のとおり振替しました。

　　　　年　　月　　日

徳島県病院事業出納取扱金融機関　
　　銀行　　支店　　

　　　　徳島県病院局経営改革課
　　　　(徳島県立　　病院)

　　企業出納員　氏名　殿