様式第5号(第7条の3，第8条の2関係)
特殊自動車等運転作業従事職員の特殊勤務実績簿(　　　年　　　月分)
所属　　　職　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
所属長確認欄	直接監督責任者確認欄	作業従事日	作業従事時間	作業内容	従事者