様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　
　病院事業管理者　殿

公印管守責任者　　　

公印新調(改刻・廃止)承認願

　次のとおり公印を新調(改刻・廃止)したいので，承認願います。

1　公印名
2　形状及び寸法
ミリメートル　　　	
　	　	ミリメートル	

3　新調(改刻・廃止)の理由
4　使用開始の予定年月日