様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日　
　総務課長　殿

公印管守責任者　　　

公印新調(改刻)届

　次のとおり公印を新調(改刻)しましたので，徳島県病院局公印規程第5条第2項の規定により届け出ます。

1　公印名
2　印影

3　新調(改刻)年月日
4　使用開始の年月日
5　旧公印の提出年月日