様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　
　総務課長　殿

公印管守責任者　　　

公印廃止届

　次のとおり公印を廃止しましたので，徳島県病院局公印規程第5条第2項の規定により届け出ます。

1　公印名
2　印影

3　廃止の年月日
4　廃止の理由
5　旧公印の提出年月日