様式第2号(第6条関係)

公舎貸与申請書

年　　月　　日　

　徳島県病院事業管理者　　殿

現住所　　　　　　　　　　　　
申請者　所属名　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公舎の貸与を受けたいので，承認してください。
　なお，承認された場合は，徳島県病院局公舎管理規程を遵守します。
1　貸与を受けようとする公舎の区分(該当する区分を○で囲むこと。)
　(1)　公舎(自動車の保管場所を含む。)
　(2)　公舎(自動車の保管場所を除く。)
　(3)　自動車の保管場所のみ
2　公舎
名称	　	
所在地	　	
入居予定者	氏名	続柄	年齢	
	　	本人	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
入居予定日	年　　月　　日	
入居希望理由	　	
3　自動車の保管場所
自動車登録番号	　	車名・型式	　	
使用予定日	公舎の入居予定日又は　　　　年　　　　月　　　　日から	
自動車の使用者	　	
備考
　1　「2　公舎」の「入居予定者」，「入居予定日」及び「入居希望理由」の欄については，1の(3)を○で囲んだ場合には，記入しないこと。
　2　「3　自動車の保管場所」欄については，1の(2)を○で囲んだ場合には，記入しないこと。