様式第１号（第２条―第４条関係）
（表）
年　　月　　日

　徳島県知事　　殿

自主回収報告書（着手/変更/終了）

　次のとおり食品等の自主的な回収について報告します。
報告者情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	報告者住所　※法人にあつては，主たる事務所の所在地	
	（ふりがな）	
	報告者氏名　※法人にあつては，その名称及び代表者の氏名	
回収担当部門	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	回収担当部門所在地	
	回収担当部門・担当者氏名（ふりがな）	
製造所又は加工所情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	製造所又は加工所の所在地	
	（ふりがな）	
	製造所又は加工所の名称（屋号又は商号は追記してください）	
回収する食品等の情報等	食品等の一般名称：	商品名：	
	食品等の特定情報（形態，内容量，消費期限，賞味期限，JANコード，製造番号，ロット番号，表示事項，出荷者，農場等）	
	　※多数ある場合は，別紙にリストを添付してください。	
	回収の理由	内容	
	 □農薬取締法第２４条の規定に違反
 □農薬を使用する者が遵守すべき基準を定める省令第２条第１項第１号の規定に違反
 □医薬品，医療機器等の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律第８３条の３の規定に違反
 □徳島県食の安全安心推進条例施行規則第２条第２項に該当		

（裏）
回収する食品等の情報等	回収着手時点における販売状況（販売先，販売日，販売数量等）※多数ある場合は，別紙にリストを添付してください。	
		
	回収に着手した年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	回収の方法（回収方法，回収情報の周知方法，問合せ先，回収品の保管場所，回収終了予定等）	
		
	回収状況（販売数量に対する回収数量，回収終了等）　　※報告時点	
		
	健康被害の発生状況（生命又は身体に対する危害の発生の有無）	
		
	画像（商品の全体がわかる画像及び表示）	
	　※多数ある場合は，別紙にリストを添付してください。	
	備考	
		
担当者	（ふりがな）	電話番号	
	担当者氏名