様式第4号(第8条関係)
衛生管理認証更新申請書

　　年　　月　　日　
　徳島県知事　　殿

申請者

	住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
電話番号　　　　(　　)	

　徳島県食の安全安心推進条例第17条の2第1項の規定による衛生管理認証の更新を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者の区分	　	
更新を受けようとする施設又は製造等の工程	区分	施設　　　　　　製造等の工程	
	名称	　	
	所在地	　	
現在受けている衛生管理認証の認証番号	第　　　　　　　　　号	
現在受けている衛生管理認証の認証年月日	年　　　　月　　　　日	
備考
　1　「申請者の区分」欄は，徳島県食の安全安心推進条例第17条第1項各号に掲げる者の区分(同項第1号に掲げる者にあっては，食品衛生法施行令(昭和28年政令第229号)第35条各号に規定する営業の区分を含む。)を記入すること。
　2　「更新を受けようとする施設又は製造等の工程」欄の「区分」については，該当するものを○で囲むこと。
　3　「更新を受けようとする施設又は製造等の工程」欄の「名称」及び「所在地」については，「区分」が「製造等の工程」である場合は，当該製造等の工程が行われている施設の名称及び所在地を記入すること。