様式第1号(第5条の2，第5条の3，第5条の5関係)
早出遅出勤務・深夜勤務制限・時間外勤務制限請求書
請求年月日　　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿	

　次のとおり	□養育

□介護	
のため	□早出遅出勤務
□深夜勤務の制限
□時間外勤務の制限
　(職員の勤務時間，休日及び休暇に関する条例
　　□第7条の2第2項　　□第7条の2第3項)	
を請求します。	
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生(□　出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　　　　年　　月　　日	
2　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
3　請求に係る期間	早出遅出勤務	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　　　　)	
	深夜勤務の制限			
	時間外勤務の制限	　　　　年　　月　　日から
　□　1年　□　1年に満たない期間(　　月)	
4　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由	時　　分始業　
時　　分終業　	(理由)	
注
　1　「1　請求に係る子又は要介護者」欄について
　　(1)　「続柄等」欄には，請求に係る子又は要介護者の請求者との続柄等(請求に係る子が条例第7条第1項において子に含まれるものとされる者に該当する場合にあつては，その事実)を記入すること。
　　(2)　「生年月日」欄は，子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお，請求に係る子が請求の際に出生していない場合には，「生年月日」欄に出産予定日を記入し，「出産予定日」の□にレ印を記入すること。
　　(3)　「養子縁組の効力が生じた日」欄は，子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
　2　「2　要介護者の状態及び具体的な介護の内容」欄について
　　　この欄は，要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
　3　「3　請求に係る期間」欄について
　　(1)　子を養育するために早出遅出勤務を請求する場合には，当該請求に係る子が小学校，義務教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部の課程を修了した以後の最初の3月31日以前の日を早出遅出勤務終了日として請求すること。
　　(2)　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には，当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を深夜勤務制限終了日として請求すること。
　4　「4　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由」欄について
　　　この欄は，早出遅出勤務を請求する場合のみ記入することとし，始業及び終業の時刻は，あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち，請求するものを記入すること。