様式第2号(第5条の2，第5条の3，第5条の5関係)
育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日　届出　　

　　　　　　　　　　　　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	□早出遅出勤務

□深夜勤務の制限

□時間外勤務の制限	に係る	□子の養育

□要介護者の介護	の状況について	

変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由

　(1)　養育の状況の変更

　　□　子が死亡した

　　□　職員の子でなくなつた
　　　(　□　離縁　　□　養子縁組の取消し　　□　家事審判事件の終了
　　　　□　児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置の解除)

　　□　同居しなくなつた

　　□　上記以外の事由により請求できる職員に該当しなくなつた

　　　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　(2)　介護の状況の変更

　　□　要介護者が死亡した

　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した

　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事実が発生した日

　　　　　　　　年　　月　　日