様式第1号(第4条関係)

利用料金承認申請書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

指定管理者　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　

　次のとおり徳島県立総合福祉センターの利用料金の額の承認を受けたいので，徳島県立総合福祉センター管理規則第4条第2項の規定により申請します。

1　申請額
区分	単位	申請額	
　	　	　	
2　申請額の根拠