様式第3号(第4条関係)
徳島県立総合福祉センター利用料金還付請求書	申請年月日	年　 月　 日	
　　　　指定管理者　　　　殿
　　　次のとおり還付を受けたいので申請します。	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号　　　　　第　　　　　号　	
申請者	　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人その他の団体にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
	　	
還付申請理由	　	
還付申請額	円	※　還付決定額	円	
利用しようとする施設及び用具	利用の日時	利用料金納付額	
　	　年　月　日(　)　時～　時	円	
　	　年　月　日(　)　時～　時	円	
　	　	　	
　	
　	　	　	
　	　年　月　日(　)　時～　時	円	
　	　年　月　日(　)　時～　時	円	
※備考	　	計	円	
	　	
　注意　※印の欄には，記入しないこと。