様式第5号(第17条関係)
年　　月　　日　　

　　徳島県知事　殿

現住所　　　　　　　　　　　　
届出者　所属名　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

退居(自動車保管場所明渡)届

　次のとおり公舎(自動車の保管場所)を明け渡しますので，届け出ます。

1　明渡しをする公舎の区分(該当する区分を○で囲むこと。)
　(1)　公舎(自動車の保管場所を含む。)
　(2)　公舎(自動車の保管場所を除く。)
　(3)　自動車の保管場所のみ

2　公舎の名称

3　公舎の所在地

4　自動車の保管場所の番号

5　公舎の退居日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

6　自動車の保管場所の明渡日　　　　　　　　年　　月　　日

7　明渡しの理由

　備考
　　1　「5　公舎の退居日」については，1の(3)を○で囲んだ場合には，記入しないこと。
　　2　「4　自動車の保管場所の番号」及び「6　自動車の保管場所の明渡日」については，1の(2)を○で囲んだ場合には，記入しないこと。