様式第2号(第5条関係)

使用料減免申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

電話　　　　　　　　　　　　

　徳島県自動車運転免許試験場使用料条例第4条の規定による使用料の減免を受けたいので，次のとおり申請します。	
使用年月日	年　　　　月　　　　日	
使用時間	時　　　　分から　　　　時　　　　分までの　　　　分間	
申請理由	　	
使用台数	　	
その他